Гострі тонзиліти в дитячому віці: діагностика та лікування

Гострі тонзиліти в дитячому віці: діагностика та лікування

гострого тонзиліту В ДИТЯЧОМУ ВІЦІ: ДІАГНОСТИКА І ЛІКУВАННЯ

В. К. Таточенко, М. Д. Бакрадзе, А. С. Дарманян

Науковий Центр здоров’я дітей РАМН, Москва

Гострий тонзиліт у дитячому віці лише у третини дітей викликає # 946; – гемолитический стрептокок групи А; з тією ж частотою зустрічаються захворювання, викликані вірусом Епштейна-Барр і респіраторними вірусами (найчастіше аденовірусами). Клінічні відмінності між цими формами тонзиліту зводяться практично лише до відсутності катаральних симптомів при стрептококової тонзиліті і наявності назофарингита при вірусних формах, а також кон’юнктивіту при аденовірусних. Лабораторні маркери бактеріального запалення надають невелику допомогу в диференціальної діагностики бактеріальних і вірусних форм, що ставить на перше місце виявлення стрептококів мікробіологічними та серологічними методами. Антибактеріальна терапія виправдана тільки при стрептококових формах, при яких вона дає швидкий ефект. Відсутність ефекту дозволяє припустити вірусний тонзиліт і припинити лікування антибіотиками. Використання # 946; – лактамів при стрептококової тонзиліті вимагає 10-денного курсу терапії. Застосування азитроміцину або краще – джозаміцину (рідше розвивається резистентність) дозволяє проводити 5-денні курси терапії.

Ключові слова: гострий тонзиліт, # 946; – гемолитический стрептокок групи А, інфекційний мононуклеоз, джозаміцин

Гострий тонзиліт (ОТ; ангіна) – це гостре запалення піднебінних мигдалин, часто захоплююче і слизову оболонку глотки. У зарубіжній літературі нерідко використовують термін “тонзиліті-фарингіт”, тоді як у вітчизняній терміном “фарингіт” позначають запалення слизової оболонки глотки без переважного ураження мигдаликів, що має вірусну етіологію.

ВІД є одним з найбільш поширених захворювань у всіх вікових групах, у т. Ч. У дітей починаючи з 2-го півріччя життя. Він найчастіше викликається вірусами (адено-, Коксакі-, RS-вірусом, вірусом Епштейна-Барр – ВЕБ); бактеріальну етіологію мають всього 25-30% випадків. Основним бактеріальним агентом (90-95%) є в-гемолітичний стрептокок групи А (БГСА), рідше – стрептококи груп С і G, ще рідше – гонококкі, анаероби, дифтерійна паличка. Вважається, що вірусні форми ВІД переважають у дітей до 3 років (70-90%), після 5 років частішають бактеріальні форми (до 30-50%).

Не будучи найбільш частим, БГСА-тонзиліт має першорядне соціальне і медичне значення, що обумовлено швидким поширенням гемолітичного стрептококу групи А і його високою контагіозністю, а також здатністю давати серйозні ускладнення. Серед регіонарних ускладнень найбільш часто зустрічаються паратонзилярні, боковоглоточние і заглоткові абсцеси, гнійний лімфаденіт, що вимагають екстреного хірургічного втручання [1]. Серед системних ускладнень найбільшу небезпеку становить гостра ревматична лихоманка, що розвивається як імунопатологічні ускладнення на 2-3-му тижні хвороби. Рідше спостерігаються гломерулонефрит, бактеріальний ендокардит, синдром стрептококового токсичного шоку, менінгіт, некротизуючий фасциит [2]. Значення раціональної терапії ВІД в значній мірі визначається тією обставиною, що через труднощі диференціальної діагностики антибіотики призначаються більшості дітей з цим захворюванням, в них не потребують.

Для ВІД у дітей незалежно від етіології характерні: гострий початок з температурою до 39- 40 ° С, озноб, біль у горлі; гіперемія; набряклість мигдалин, язичка і глотки; часто фолікулярний або лакунарний випіт; пухкі нальоти [3-5].

восстановление зрения

Це ставить перед клініцистом складну задачу диференціювати вірусний і БГСА-тонзиліти, оскільки останній вимагає антибактеріального лікування для попередження ускладнень. Для вирішення цього завдання важливо як знання особливостей симптоматики та клінічного перебігу різних форм ОТ, так і використання додаткових методів діагностики.

Для диференціальної діагностики бактеріального та вірусного тонзилітів запропонована шкала МакАйзека [6], що дозволяє припустити наявність БГСА-тонзиліту, але вона застосовується тільки у дітей старше 3 років. Основне значення в діагностиці БГСА-тонзиліту мають мікробіологічні методи. В ідеалі у всіх випадках ВІД повинен проводитися посів мазка із зіву на гемолітичний стрептокок, чутливість якого досягає 90%. Виправдано застосування експрес-методів, що дозволяють за 15-20 хвилин з високою специфічністю (порядку 90%) при чутливості до 95% [7, 8] отримати позитивний результат. Обмежують застосування цих методик відсутність доступних лабораторій, слабке знайомство з експрес-методами і раннє застосування антибіотиків, різко знижують ймовірність висіву стрептокока. Поспішність у разі емпіричного призначення лікування не виправдання, оскільки терапія, розпочата і на 2-3-й день хвороби, ефективно запобігає ускладненням БГСА-тонзиліту.

Нами була проведена оцінка особливостей клінічної картини ВІД залежно від етіології, а також діагностичного значення маркерів бактеріального запалення в диференціальної діагностики.

З цією метою були обстежені 182 дитини, ліковані у відділенні діагностики та відновлювального лікування НЦЗД РАМН з приводу ВІД з випотом на мигдалинах. У цю групу не включали дітей з ентеровірусної інфекцією, що протікає з герпангіна, а також з синдромом Маршалла, який носить виразно рецидивуючий перебіг.

Для діагностики БГСА-тонзиліту використовували зазначені вище мікробіологічні методи. У дітей, лікування яких було розпочато до проведення мікробіологічного обстеження; діагноз БГСА-тонзиліту ставилося при виявленні підвищеного рівня антистрептолизина-О (АСЛ-О). Всього таких дітей було 39, у 6 був виявлений стрептокок груп С і G. У підгрупу імовірно бактеріальних тонзилітів включили також 16 дітей, у яких антибіотик привів до швидкого (менше 24 годин) падіння температури і поліпшенню місцевого статусу.

Для діагностики ВЕБ-інфекції визначали антитіла до капсидному антигену (VCA – virus-capsid-antigen) класів IgM та IgG за допомогою реакції непрямої імунофлюоресценції (РНІФ), що з’являються в ранні терміни в 87-100% випадків [9], а також оцінювали результати полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) у крові і слині із заданою низькою чутливістю – 10 копій в пробі (вірусоносії) і 100 копій в пробі (активна інфекція). Це особливо важливо у дітей раннього віку, що дають слабка імунна відповідь.

Відсутність ефекту від застосування правильно підібраного антибіотика дозволяє з високим ступенем вірогідності говорити про небактериальной (вірусної) етіології ВІД: так, в одному з досліджень з 31 такого хворого у 26 були виявлені маркери вірусної інфекції (ВЕБ – в 41%, аденовіруси – в 29, риновіруси – в 6 і віруси парагрипу – в 3% випадків) [10]. У пацієнтів з негативними тестами на БГСА і відсутністю ефекту від застосування антибіотика методом імуноферментного аналізу (ІФА) в 47% випадків виявлені аденовіруси, в 12% – респіраторно-синцитіальних, у 8% – віруси парагрипу та в 3% – грипу.

У табл. 1 наведено віковий розподіл хворих різними формами ВІД. З неї випливає, що бактеріальні форми зустрічалися з однаковою частотою у всіх віках. Розшифровка етіології дозволила охарактеризувати клінічні прояви та параклінічні дані при різних формах тонзиліту.

Таблиця 1. Розподіл дітей з різними формами ВІД за віком

восстановление зрения

Leave a Comment

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься.